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昼間課程  通信課程  両方
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福岡  北九州  未定(両校) 
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例)福美 花子
ふりがな必須 せい
めい
例)ふくび はなこ
性別必須 男性   女性
生年月日必須 日 
例)2000年11月11日
学校名必須 年生 
例)◯×高校 3年生
郵便番号必須 例)111-1111
住所必須
例)福岡市中央区荒戸2-3-12 ○×マンション 201号
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例)092-111-1111
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例)abc@xxx.ne.jp
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もしくは特定のドメインからしかメールを受け付けないように設定されている方は、
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